Operadoras de planos de saúde devem R$ 2 bilhões ao SUS

A Ação Direta de Inconstitucionalidade aguarda julgamento no STF desde 2003

As operadoras de planos de saúde deixaram de pagar 51% dos recursos que, por lei, deveriam ser ressarcidos ao sistema público, segundo a ANS (agência reguladora). Desde 2000, o valor total cobrado foi de R$ 3,76 bilhões.

O pagamento se refere a pacientes que utilizam a rede pública para atendimentos que estão previstos na cobertura de seus planos de saúde.

O valor, porém, deveria ser maior, diz Paulo Hoff, diretor-geral do Icesp (Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Octavio Frias de Oliveira).

"[A fiscalização] não funciona bem, pouco é peneirado. Os convênios estão se beneficiando de dinheiro público."

A ANS afirma que todos os atendimentos informados pelo sistema do Ministério da Saúde são cobrados.

Além disso, o ressarcimento é calculado a partir da tabela do SUS, que está defasada, diz Luciana Sakamoto, do Pinheiro Neto. "Pode sair mais barato do que se a empresa pagasse o procedimento."

A maior parte das cobranças são questionadas judicialmente, afirma Pedro Ramos, diretor da Abramge, que representa as operadoras.

O argumento é que a regra fere a Constituição, que garante o acesso universal ao SUS. A jurisprudência, porém, tem sido favorável à ANS.

"Entende-se que o SUS pagou por um atendimento pelo qual a operadora já foi remunerada", diz Patrícia Helena Marta, do TozziniFreire.

Desde 2003, uma ação direta de inconstitucionalidade sobre a lei aguarda parecer do Supremo Tribunal Federal.

Operadoras de saúde se queixam de multas e não pagam 81% delas

Dos R$ 2,58 bilhões em multas aplicadas às operadoras de saúde entre 2012 e 2016, apenas 19% dos recursos foram pagos, segundo dados da ANS, agência reguladora do setor, que fiscaliza e efetua as cobranças.

O motivo da baixa arrecadação é que as empresas costumam contestar judicialmente as penalidades, sob a queixa de que o valor é excessivo.

A média das multas aplicadas em 2016 foi de R$ 91,5 mil, segundo a Abramge, associação de planos de saúde.

"A punição pelo atraso de um procedimento de R$ 80 é uma multa de R$ 80 mil. Essa desproporcionalidade não ocorre em nenhum outro setor", afirma Pedro Ramos, diretor da entidade.

Em geral, os juízes refutam o argumento das operadoras, pois os critérios para o cálculo da penalidade estão definidos de forma clara na regulamentação, diz Patrícia Helena Marta, do TozziniFreire.

A ANS reconhece que a cobrança pode ser desproporcional —o que pode ocorrer tanto para uma consulta barata como para procedimentos negados que têm um valor superior ao da multa, destaca.

Desde setembro de 2016, a agência tem feito reuniões para criar um modelo que individualize a cobrança e corrija eventuais distorções.

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Transcrito do jornal Folha de São Paulo de 02.05.2017